بازديد امروز :
شب ادراری کودکان و درمان آن
شب ادراري يكي از مسائل مهم و شايع كودكان ميباشد. گرچه عارضه وخيمي نيست اما ميتواند نظم خانواده را بر هم زده و باعث نگراني والدين گردد. شب ادراری معمولاً در بچه هاي زير چهار سال امري طبيعي است ولي بخصوص اگر تا سن مدرسه قطع نشود بعنوان بيماري تلقي ميشود.
99% بچه ها در سن 15 سالگي شبها خشك ميخوابند و فقط 1% بچه های طبیعی در این سن (15 سالگی) هنوز شب ادراری دارند. شب ادراری در پسربچه ها به میزان دو برابر دختربچه ها دیده می شود. دو نوع شب ادراري وجود دارد. يك نوع اوليه است كه از زمان تولد وجود داشته و قطع نشده است، و نوع ثانويه که در آن پس از اينكه تا مدتي بيمار كنترل كامل ادرار را بدست آورد مجدداً دچار شب ادراري ميشود. (علل این دو نوع شب ادراری با هم متفاوتند).
ظرفيت مثانه در نوزادي حدود 40 ميلي ليتر است كه با افزایش سن به تدریج بر آن افزوده ميشود. اسفنكتر ارادي مجرا نيز بتدريج به كنترل و اراده كودك درمي آيد و در سه سالگي به حد كامل كنترل ارادي ميرسد. هر دو این عوامل باعث می شوند که تا این سن در اکثر بچه ها کنترل ادرار به دست آید.
باید دانست که شب ادراري يك بيماري نبوده بلكه يك علامت است و عوامل متعددي به تنهايي يا با هم ميتوانند علت شب ادراري باشند.
عده اي مسئله تاخیر در بلوغ و تکامل دستگاه عصبي را به عنوان علت شب ادراری مطرح کرده و عده اي دیگر كاهش ظرفيت مثانه راو عده ای اختلال در ترشح هورمون ADH ( که موجب بازجذب آب در کلیه ها می شود ) را به عنوان عامل، پيشنهاد ميكنند.
برخی نیز ژنتیک و توارث را به عنوان علت شب ادراری ذکر می کنند چون معمولاً يك رابطه فاميلي در مبتلايان به شب ادراري وجود دارد بدین صورت که اگرهر دوی والدین سابقه شب ادراری داشته باشند 77% بچه ها و اگر یکی سابقه شب ادراری داشته باشند 43% بچه ها به شب ادراری مبتلا خواهند بود.
عده ای نیز در مطالعات خود نشان داده اند که بچه های مبتلا به شب ادراری اختلال در بیدار شدن دارند و به دلیل خواب سنگین ،در خواب ایمپالسهای ارسالی از مثانه به مراکز مغزی که پر شدن مثانه و نیاز به تخلیه را گزارش می کنند ،موجب بیدار شدن بچه نشده و در نتیجه در رختخواب ادرار می کند و علت شیوع بیشتر شب ادراری در بچه های شلوغ و پر تحرک و بچه های بیش فعال که طی روز خیلی فعالیت کرده و در شب به خوابهای عمیق می روند همین اختلال در بیدار شدن است.
اضطراب و استرس روحی بچه نیز در ایجاد شب ادرای دخیل است و به همین دلیل است که گاه با به دنیا امدن بچه دوم خانواده، بچه اول که نیازمند توجه والدین است دچار شب ادراری می شود و باز به همین دلیل است که تحت فشار گذاشتن بچه ودعوا کردن او نه تنها باعث بهبود شب ادراری نمی شود بلکه ممکن است آن را بدتر نیز بکند.
اثبات شده که مجموعه ای از همۀ این عوامل در ایجاد شب ادرای موثرند.
در اغلب موارد ،تشخيص علت شب ادراري بسيار مشكل است و در اكثر موارد هيچ علت واضحي براي آن پيدا نميشود. معمولاً يك معاينه كامل و يك آزمايش ساده ادرار از نظر تشخيصي كافي است و گاهی سونوگرافی سیستم ادراری هم لازم است مگر اينكه اين معاينات، ما را به وجود مسائلي راهنمائي كند كه براي تشخيص آنها آزمايشهای بيشتري لازم باشد. اين كودكان نبايد تحت آزمايشهای تشخیصی یا اقدامات درمانی غیر ضروری قرار بگيرند، مگر شرح حال و معاينات و آزمايش ادرار دليلي واضح براي انجام اين اعمال را نشان دهد.
درمان شب ادراری کودکان
شب‌ادراری یك علامت خوش‌خیم بوده و در اكثر موارد با گذشت زمان خودبخود خوب می شود ( هر سال 15% بیماران به طور خود به خود بهبود دائم پیدا می‌كنند ) .بنابراین اولین اقدام درمانی پس از رد كردن بیماری جسمی و عفونت ادراری با بررسی های ساده ای كه قبلاً اشاره شد ، دادن اطمینان به والدین است كه با صبر و حوصله با كودك برخورد كرده و بدانند كه عارضه وخیم و خطری در بین نبوده و كودك بهبود خواهد یافت . در حقیقت قبل از 6 سالگی در اكثر بچه‌ها شروع درمان لازم نیست ( مگر در آنهائی كه روزها هم خیس می‌كنند ) و سن مناسب درمان ، هنگام شروع مدرسه‌است.البته در مواردی که مادر وخانوادۀ کودک خسته و بی صبر شوند می توان درمان را زودتر شروع کرد.درمان شامل موارد زیر است:
الف ـ اقدامات اولیه و کلی
ابتدا باید اصلاحاتی در مصرف مایعات توسط کودک انجام شود بدین ترتیب که كودك صبحها مجاز باشد مایعات زیاد بخورد و سعی در نگهداشتن ادرار نماید و برعكس عصرها و بخصوص شب ، از خوردن مایعات پرهیز نماید. این کار باعث کاهش حجم ادرار شبانه و افزایش حجم عملکردی مثانه می شود. اگر فشار روحی بر كودك وجود دارد ( مثل توجه بیشتر به كودك تازه متولد در خانواده ، فشار درس و غیره ) حتی‌الامكان برطرف یا كم شود .کودک را نباید به خاطر شب ادراری تنبیه یا مواخذه کرد چون این کار با افزایش استرس کودک باعث تشدید شب ادراری خواهد شد.
باید بر عکس ، کودک را برای شبهایی که ادرار نمی کند و خشک از خواب برمی خیزد تشویق نمود.برای این منظور می توان جدولی درست کرد که روزهای هفته در آن آمده و به ازای هر شبی که کودک خشک است به او یک ستاره یا برچسب بدهیم و در این جدول بچسبانیم و به کودک قول دهیم که به ازای تعداد مشخصی ستاره ( مثلا ده ستاره ) یک جایزه برای وی خواهیم خرید.لازم نیست این جایزه خیلی بزرگ و گران باشد. این کار باعث بهبود تدریجی شب ادراری در برخی موارد خواهد شد.ضمنا اگر یبوست وجود دارد باید درمان شود.
اگر با روشهای ساده فوق ، شب ادراری درمان نشد و نزدیك سن مدرسه هنوز ادامه دارد می‌توان اقدام به درمان دارویی نمود.
ب ـ درمان دارویی
1 ـ ایمی پرامین
حدود نیمی از بچه‌هائی كه با این دارو درمان می‌شوند به درمان جواب می‌دهند و حدود یك پنجم نیز بهبودی نسبی نشان می‌دهد. ایمی پرامین باعث افزایش ظرفیت عملی مثانه می‌شود اگرچه دوز توصیه شده برای شروع درمان 25 میلی گرم قبل از خواب است اما ب در تجربه مشاهده شده که اکثر کودکان ایرانی با دوز 10 میلی گرم نیز به خوبی درمان می شوند.ضمن آنکه دوز 25 میلی گرم در بچه ای که به مدرسه می رود ممکن است باعث خواب آلودگی صبحگاهی شود.درمان به صورت خوراكی شروع می‌شود و اگر طی دو هفته بهبود قابل توجهی مشاهده نشد مقدار دارو را تا دو برابر افزایش می‌دهیم این افزایش را تا مقدار حداکثر 50 میلی گرم قبل از خواب می توان ادامه داد.
با قطع مصرف دارو در بسیاری از موارد شب اداراری دوباره شروع می شود لذا باید درمان دارویی را با نوعی از رفتار درمانی و تشویق ( مثل جدول ستاره ) همراه کرد تا اثرات ان پایدار تر شود.بدین ترتیب که با دارو کودک شبهای خشک بیشتری خواهد داشت و ستاره های بیشتری خواهد گرفت و تقویت مثبت رفتاری باعث پایداری نتایج درمان خواهد شد.
باید توجه كنیم كه با افزایش مقدار دارو خطر عوارض دارویی به طور جدی وجود دارد. خواب آلودگی ، اختلال خواب و بی‌اشتهائی از عوارض داروست. در بچه‌های كوچكتر عوارض دارو زودتر ظاهر می‌شود ، لذا دارو نباید در دسترس بچه بوده و باید به والدین در مورد افزایش سرخود دارو هشدار داده شود.
2 ـ دسموپرسین یا DDAVP
این دارو به صورت اسپری بینی و خوراکی ( زیرزبانی ) بكار می‌رود و اثر آن 7 تا 10 ساعت باقی می‌ماند. با دوز 40 میكروگرم در شب 40% بیماران نتیجه می‌گیرند فرم زیرزبانی با دوز مناسب تاثیر مشابه با فرم اسپری آن دارد. بررسی ها نشان داده است که دسموپرسین فقط در یک سوم بیماران و خصوصاً آنها که میزان AVP سرم شبانه پایین دارند تاثیر کامل دارد و در بقیه و عمده بیماران به جای درمان کامل تعداد دفعات خیس کردن بچه را کم می کند.
متاسفانه مانند ایمی پرامین با قطع دارو اثر آن از بین رفته معمولاً شب ادراری عود می‌كند . عوارض این دارو شامل خارش و تحریک بینی ( در فرم اسپری بینی ) و عارضه شدید مسمومیت با آب می باشد. برای پرهیز از این عارضه باید میزان دریافت مایعات توسط بیمار خصوصاً در بعدازظهر و شب محدود شود.
3 ـ داروهای آنتی كلینرژیك
در اكثر موارد این داروها در درمان شب ادراری به تنهائی مفید نیستند. فقط در مواردی‌كه بیمار تكرر ادرار با خیس شدن روزانه نیز دارد ( پس از رد كردن علل جسمی ) تجویز این داروها می‌تواند در درمان موثر باشد. زیرا با كاهش انقباضات ناخواسته مثانه ظرفیت مثانه را افزایش می‌دهند.
پ ـ رفتار درمانی
انجام این روشها گرچه تا حدودی مشكل است و نیاز به همكاری والدین و كودك دارد اما اگر استفاده شود و موفق باشد اثر آن پایدارتر ( اغلب دائمی ) و عود آن از تمام روشهای دیگر كمتر است.
1 ـ تربیت مثانه ( bladder training )
برای این منظور به كودك می‌آموزیم وقتی بیدار است سعی كند فاصله بین ادرار كردن‌های خود را افزایش دهد تا به مرور ظرفیت مثانه افزایش یابد .این كار در صورتی که از روی برنامه و به طور مداوم انجام شود كاملاً موثر است. با این‌همه این روش به تنهائی معمولاً شب ادراری را بر طرف نمی‌كند اما بعنوان روش كمكی همراه با دارو یا روش رفلكس شرطی ( با بكارگیری زنگ اخطار ) در قطع شب ادراری به‌طور دائم بسیار مفید است.
2ـ تقویت مسئولیت‌پذیری
این روش همان جدول ستاره است ( که در قسمت اقدامات کلی گفته شد ) .انجام آن نیاز به كودك فعال و علاقمند به درمان و والدین همكار دارد. این روش در بعضی بچه‌ها موثر است ولی اگر اثر كرد عود شب ادراری خیلی كم است.
3 ـ درمان با رفلكس شرطی
قاطع‌ترین روش درمان شب ادراری می‌باشد كه در مطالعات متعدد اثر آن به اثبات رسیده است. در این روش معمولاً وقتی كودك خیس می‌كند بلافاصله زنگی كه بوسیله یك باطری فعال است ، به صدا درآمده او را بیدار می‌كند. معمولاً یك سنسور رطوبت که بصورت سیم نازكی است در لباس زیر قرار گرفته و به یك باطری ترانزیستوری كه به بازو و یا كمر بسته شده ، وصل می‌باشد.
این هشدار دهنده ادراری مطمئن بوده ، چندان گران نیست.البته در ایران هنوز وجود ندارد. مكانیسم اثر آن كاملاً شناخته شده نیست اما حدس می‌زنند كه وقتی مكرراً بیمار هنگام پرشدن مثانه و ادرار كردن به علت زنگ زدن بیدار می‌شود ، تدریجاً پرشدن مثانه جای زنگ را در حلقه رفلكس گرفته و پس از چند ماه وقتی مثانه به ظرفیت پر می‌رسد بجای زنگ عمل کرده و باعث وقفه چرخۀ ادرار شده و كودك را بیدار می‌كند ( رفلكس شرطی ) . مشكل این درمان یكی این است كه نیاز به همكاری كامل والدین و كودك دارد. والدین باید مكرراً بیدار شده و كودك را برای ادرار ببرند. اما خود كودك به مرور ( اگر همكاری داشته باشد ) مسئله را یاد می‌گیرد و مسئولیت را خودش قبول می‌كند.
دوم اینكه چند ماه طول می‌كشد تا درمان اثر كند اما چون اثر آن دائمی است و عود خیلی كم است ارزش ادامه درمان را دارد. مطالعات مختلف ارجح بودن این روش را بر ایمی پرامین و دسموپرسین نشان داده است. شدت بی‌اختیاری ، سن و درجه هوش كودك اثری در نتیجه این روش درمانی ندارد.
و نهایتا این که در برخورد با هر کودک مبتلا به شب ادراری باید نکات زیر مد نظر باشد:
1 ــ والدین و کودک باید بدانند که شب ادراری بی خطر است و امکان بهبودی آن تا میزان 15% در هر سال وجود دارد و اغلب با بلوغ از بین می رود.
2 ـ باید دانست که همۀ والدین و همۀ کودکان برای برنامه های درمانی به یک میزان آمادگی لازم را ندارند.
3 ـ بنابراین باید مشخص شود که آیا کودک به اندازه کافی بزرگ شده است ( معمولاً تا حدود 7 سال ) و والدین آمادگی لازم را برای حمایت از کودک جهت شروع درمان پیدا کرده اند؟
4 ـ بهتر است اولین درمان بر پایه استفاده از ساعتها و تشکهایی باشد که با خیس شدن کودک را از خواب بیدار می نماید.
5 ـ از شروع درمان داروئی تنها بعنوان اولین قدم درمانی باید پرهیز نمود و به شرطی از دارو در قدم اول استفاده می کنیم که با یکی از روشهای رفتار درمانی همراه شود.
6 ـ باید به خانواده اطلاع داد که پس از شروع درمان و بهبود بیمار نیز ممکن است که عود شب ادراری دیده شود که این عود گذرا و کوتاه مدت است.
